SUR LE SUD MEUSIEN : LE RESEAU AGE ET SANTE
Le rôle du réseau est d’assurer et d’organiser l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile.
Le réseau gérontologique favorise par son action, le maintien à domicile, dans des conditions sanitaires et sociales optimales des personnes âgées. Le réseau peut intervenir à la demande de la personne elle-même ou de ses aidants naturels ou professionnels, soit au domicile, soit lors de la préparation du retour à domicile durant l’hospitalisation, la convalescence…
LE RESEAU VOUS ACCUEILLE :
Une équipe de professionnels assure un accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 18h00 (le mercredi jusqu'à 17h00).
Contact
LES CRITERES D'INCLUSIONS :
- Etre âgé de plus de 60 ans ;
- Résider sur l’un des cantons de la moitié sud de la Meuse :
liste des communes concernées ;
- Etre GIR 1, 2, 3, ou 4 ;
- Si la personne est en GIR 5 ou 6, avoir au moins 3 critères de fragilité.
Les services du réseau, pour qui ?
LA PROCEDURE D'INCLUSION :
Télécharger le shéma d'inclusion et de prise en charge (pdf / 281 Ko) LES OUTILS UTILISES LORS DE LA PROCEDURE D'INCLUSION de la personne pour sa prise en charge par le réseau Age et Santé :
- La note d'information du patient (pdf / 330 Ko), permettant d'informer et de faire adhérer le patient à la prise en charge par le réseau.
- La fiche d'adhésion du patient (pdf / 412 Ko), à l'usage du médecin traitant et formalisant son accord à la prise en charge de son patient par le réseau.
- Le certificat médical (pdf / 368 Ko) transmis par le médecin traitant au moment de l'inclusion de son patient.
LES ETAPES DE LA PROCEDURE D'INCLUSION :
L’alerte : un professionnel de santé ou une personne de l’entourage peut nous signaler une personne âgée fragile. Le médecin traitant doit, toutefois, nous donner son accord pour la prise en charge de son patient.
>> Télécharger la fiche d'alerte, de signalement (pdf / 404 Ko) L’évaluation médico-sociale : se fait à domicile par l’IDE Coordinatrice, sauf cas précis où un autre professionnel de l’équipe est souhaité (assistante sociale, ergothérapeute…). La réunion de synthèse : hebdomadaire, toute l’équipe mobile du réseau Âge et santé se concerte et met en place les évaluations complémentaires et le Plan Personnalisé de Santé (PPS). La réunion de coordination : l’IDE Coordinatrice et le médecin coordinateur propose le Plan d’Intervention Personnalisé au médecin traitant du patient et, le cas échant, aux professionnels de santé déjà intervenants au domicile. Ils étudient ensemble ce projet et le plan d’aide à mettre en place. Le suivi : tous les 6 mois puis tous les ans. La situation est réévaluée par l’IDE Coordinatrice en lien avec le médecin traitant, pour le réajustement des aides si besoin, nouveau projet de vie. Le suivi peut également être ponctuel : après une hospitalisation, sur demande du médecin traitant, après le décès d’un proche. | 
Fonctionnement 
